警觉休息

高风险事件发生之前暂停行动，检查所有指令，防止出错。

在密歇根州安阿伯市，一个多云的星期二下午，有生以来第一次，也可能是唯一一次，我穿着医院的绿色手术服，仔细地洗手，准备加入一场手术。我旁边站着的是密歇根大学医学院麻醉学系主任和教授凯文•特兰伯（Kevin Tremper）博士，他也是一名麻醉学家。

“每年，我们都会对9万人进行麻醉并在术后唤醒他们。我们让这些患者失去知觉，然后把他们的身体切开。”特兰伯教授告诉我。他管理着150名内科医生和另外150名拥有这种魔力的住院医师。2010年，特兰伯改变了这些医生的工作方式。

平躺在手术台上的是一个20多岁的男性，他的下巴严重受伤，需要修复。手术室的一面墙上挂着一台大屏幕显示器，上面用绿色的字体显示着其他5位手术参与者的名字，包括护士、医生和一位技术员。屏幕顶部用蓝底黄字显示着病人的名字。那位30多岁、神情严峻而谨慎的外科医生已经准备就绪。然而，就像正在3公里外的大学体育馆里参加篮球比赛的球队，手术团队开始动作之前，叫了暂停。

几乎在不知不觉中，每个人都退后一步。然后，所有人都看着墙上的大屏幕，或挂在腰间的一个钱包大小的塑膜卡片。他们互相介绍自己的名字，并通过“麻醉前核实”卡片（见图2-1a）上的所有步骤，来确保手术台上的确是需要手术的患者本人，确保所有人都了解患者的病情和过敏情况，了解麻醉师的麻醉方法以及所有可能用到的特定设备。所有人完成自我介绍，所有问题都得到解答，整个过程大约需要3分钟。然后，暂停结束，年轻的麻醉师从密封袋中取出麻醉剂，将已经部分镇静的患者进行全麻。情况很棘手。病人的下巴伤势非常严重，必须通过鼻子而不是口腔注入麻醉剂，这个过程非常令人不舒服。特兰伯用他钢琴家般细长的手指，将管子从患者鼻腔导入至喉咙以下。病人很快陷入昏迷，但生命体征稳定，手术可以开始。

然后，团队再次从手术台上退下来。

此时，每个人阅读“开刀前确认”卡片（见图2-1b）上的所有步骤，确保大家都准备就绪。只有当每个人和团队的注意力重新集中，大家才会回到手术台，外科医生开始修复患者受伤的下巴。

我将这样的暂停称为“警觉休息”（Vigilance breaks），即高风险事件发生之前暂停行动，检查所有指令，防止出错。一直以来，密歇根大学医学中心利用警觉休息防止在下午变成“死亡医院”。特兰伯说，自从实施这种方式以来，医疗质量显著提高，并发症发生率有所下降，医生和病人都更加放心了。

下午可以说是一天中的“百慕大三角区”。在许多领域，低谷时间都是效率、道德规范和健康的危险时段。手术麻醉就是一个例子。杜克大学医学中心的研究人员研究了大约90 000例手术后，定义了所谓的“麻醉不良事件”，包括麻醉师失误，或者失误对患者造成伤害，或者两者兼而有之。低谷时间尤其危机四伏。下午三四点钟发生不良事件的情况明显“更频繁”。上午9点出现问题的概率约为1%，下午4点则是4.2%。换句话说，当某人要向你注射麻醉药物时，他在低谷时出错的概率是高峰时的4倍多。对患者造成实际伤害的概率，上午8点是0.3%，下午3点提高到了1%，也就是每100例出现一例，增加了2倍多。研究人员总结说，下午的昼夜节律降低了医师的警觉性，“影响了他们在医疗麻醉等复杂任务中的能力发挥”。

再来看看肠镜检查。到了我这样的年龄，就有必要仔细检查是否患有结肠癌或者确认可能会患上这种病的概率。但读了相关的研究报告后，我绝不再接受不是在中午之前的检查。例如，一项被经常引用的研究考察了1 000多个结肠镜检查案例，发现随着时间的推移，内镜医师检测出结肠息肉的概率在降低。每过一小时，检测出结肠息肉的概率就会减少近5%。在一些特定指标上，上午和下午差异明显。例如，在上午11点，医生在检查中平均每次会发现超过1.1个息肉。到下午2点，虽然患者和早上的没区别，但被发现的息肉数量只有上午的一半。

看看这些数字，告诉我，你会在什么时候进行结肠镜检查。更有甚者，有一些研究表明，医生在下午连完整地完成一次结肠镜检查都不太可能。

当医生进入他一天中的“百慕大三角区”时，基本保健服务也会受到影响。例如，患者在下午而不是早上去看急性呼吸道感染，医生更可能开出不必要的抗生素处方。患者一个接着一个，累积效应削弱了医生的判断能力，相比认真了解患者症状到底是适用抗生素的细菌感染，还是抗生素无效的病毒感染，直接开个方子显然要容易得多。

我们都希望给我们看病的医生经验丰富，能够告诉我们是否患病，患的是什么病。但是，结果如何，可能更依赖于你和医生预约的时间。

背后的原因就是警觉性的下降。2015年，戴恒琛、凯瑟琳•米尔克曼（Katherine Milkman）、大卫•霍夫曼（David Hoffman）和布拉德利•斯塔特斯（Bradley Staats）在美国30多家医院进行了一项关于洗手的研究。研究人员将无线射频识别器安装在消毒剂瓶上，使之与员工胸牌上的无线射频识别芯片相连接，以此来监控谁洗手了，谁没洗。他们总共研究了4 000多名医护人员，其中2/3是护士，整个研究过程中有近1 400万个“手部消毒机会”，但结果并不好看。平均来说，在有机会甚至有义务洗手的情况下，这些医护人员实际洗手的次数不到一半。更糟糕的是，大多数护士在上午接班，他们在中午之后洗手消毒的可能性更低。从早上的相对勤勉到下午的相对疏忽，这一下降比例高达38%。也就是说，如果医护人员在上午洗了10次手，在下午可能只洗6次。

这个后果是非常严重的。研究人员写道：“在这项研究涉及的34家医院中，我们监测到在一次普通的换班中，手部卫生遵守率的下降会导致每年大约有7 500例不必要的感染，损失大约1.5亿美元。”如果将这个比例应用于全美所有的医院，这种低谷付出的成本将极其高昂，会造成60万例不必要的感染和125亿美元的额外费用，以及高达35 000例不必要的死亡。

不仅是在医院，在其他地方下午也可能是凶险万分。

在英国，与睡眠有关的车辆事故每24小时内有两次高峰。一个是夜晚的中间时段，即凌晨2点到凌晨4点，一个是下午的中间时段，即下午2点到下午4点。研究人员在美国、以色列、芬兰、法国等国也发现了相同的交通事故模式。

英国某机构所做的一项更为精确的调查发现，一个普通工人会在下午2点55分达到一天中效率最为低下的时刻。在这个时间段内，人们经常会犯迷糊。在第1章中我简要地讨论了晨间道德效应，即人们在下午更有可能变得不够诚实，大多数人“在早上比在下午能够更好地抑制谎言、欺骗、窃取和其他不道德行为”。这种现象部分取决于人的时间类型，猫头鹰型的人会表现出与云雀和第三种鸟都不同的模式，他们在半夜12点到凌晨1点半之间更有道德意识，而不是在下午。

时机洞察

不管时间类型如何，下午时段都会影响我们的专业判断和道德判断。而警觉休息可以放松低谷对我们行为的控制。正如密歇根大学的医生们所证明的，在工作中实行定时的强制性警觉休息，有助于我们重拾所需的专注，完成必须在下午完成的挑战性工作。

想象一下，如果特纳船长没有在那个做出致命决策的晚上睡着，而是和船员利用短暂的警觉休息，仔细检查“卢西塔尼亚”号邮轮的航行速度，并计算出最佳方位来躲避德国U-潜艇的追击，结果会是怎样。

这个简单干预的效果是有鼓舞人心的证据支持的。例如，美国最大的医疗体系是退伍军人健康管理局，该局在全美范围内经营着大约170家医院。为了应对持续发生的医疗失误（许多发生在下午），弗吉尼亚州的一家医院在全院内实行更有意识和更频繁的休息，并充分利用“塑膜清单卡片、白板、表格和海报”等工具。一年后，手术死亡率，也就是患者在手术期间或手术后不久死亡的频率下降了18%。

不过，我们大多数人的工作不会涉及麻醉别人、切开别人的身体，或其他关系生死的职责，例如驾驶27吨重的喷气式飞机，或者指挥部队进攻。对于大多数人来说，还有一种休息能够帮助我们轻松绕开低谷的危险，我称其为“恢复性休息”（restorative breaks）。为了便于理解，让我们离开美国中西部，前往斯堪的纳维亚半岛和中东地区。